| החזרי הוצאות לא מאושרים עבור טיפול שהומלץ על ידי מומחה הקופה |
נושא התלונה: |
| אזור השפלה |
אזור: |
| ארצי |
כתובת: |
תיאור הבעיה:
לאחר אבחון של קלינאית תקשורת מטעם קופת חולים מכבי (להלן – הקופה) מיוני 2012 בו הומלץ כי בננו יקבל טיפול של קלינאית תקושרת. נרשמנו לרשימות ההמתנה בתורים של קופת חולים וכן אצל קלינאיות פרטיות שעובדות בהסכם עם הקופה עפ"י רשימה שסיפקה הקופה.
כעבור למעלה משמונה חודשים מאז הרשמתנו לתור לקבלת טיפול הודיעו מהקופה כי קיים תור פנוי, והוסיפו שמכיוון שבינתיים בננו התחיל ללמוד במעון טיפולי, הוא לא זכאי לטיפול מהקופה. מה שבדיעבד הסתבר כמידע שגוי.
לאחרונה גילנו כי עפ"י חוזר מינהל הרפואה מספר 19/2013 סעיף 6, על אף שבננו שוהה במעון טיפולי, עדיין מגיעים לו טיפולי קלינאות תקשורת מאת הקופה וזאת מאחר שהצורך נקבע על ידי גורם התפתחותי מוסמך, הן של הקופה עצמה והן של מאבחנת חיצונית, כי בננו זקוק לטיפול זה.
במאי 2013, פנינו לאבחון נוסף של בננו אצל קלינאית התקשורת ד"ר רונית ולגרין. באבחון נקבע כי בננו זקוק ל"המשך התערבות מקצועית ואינטנסיבית של קלינאי/ת תקשורת".
במהלך מאי, אחת מקלינאיות התקשורת אצלה המתנו ברשימת המתנה התפנתה והתחילה לעבוד עם בננו באופן פרטי.
הגשנו בקשה לקבלת החזרים לקופה, על סמך האבחון שהקופה ביצעה ביוני 2012 ועל סמך האבחון הנוסף שביצענו על חשבוננו אצל קלינאית תקשורת מוסמכת ובעלת שם בתחומה, אך בקשתנו נדחתה בניגוד לחוזר מינהל הרפואה המצויין לעיל, עליו חתום ראש מינהל רפואה, פרופ' ארנון אפק.
לאחר הסרוב להחזר הוצאות, ובהתאם להדרכתה של נציגת המשרד בסניף מכבי, ביקשנו לערער על ההחלטה אצל קלינאית התקשורת המחוזית של מחוז ירושלים והשפלה (להלן – הקלינאית המחוזית), שזהו המחוז אליו אנו משוייכים.
נכון להיום, כל נסיונותינו ליצור קשר עם קלינאית התקשורת המחוזית של מחוז ירושלים והשפלה בקופה נכשלו. למרות נסיונות ארוכים, לא הצלחנו לאתר בשום מקום את פרטי ההתקשרות עם הקלינאית המחוזית באתר הקופה וברחבי הרשת וכמו כן פרטיה אף אינם מופיעים במענה הטלפוני של 'מכבי ללא הפסקה'. ואילו במחוז ירושלים והשפלה, במספר 088618888 לא היה מענה בכל שעות הבוקר.
כך שנכון להיום אין לנו למי לפנות על מנת להביא את טענותינו כפי שמפורטות לעיל.
|
| כספי |
סוג הנזק : |
| בקשה לאישור החזר ההוצאות על פי המידע המצוי בקופה ו/או לחילופין קביעת פגישה בהקדם אצל הקלינאית המחוזית |
פתרון נדרש : |
|
|
|
|
